Primärarztprinzip

In der GKV bald Pflicht

Das Primärarztprinzip ist derzeit vor allem in Tarifen der privaten Krankenversicherung verbreitet. Es soll zu günstigeren Beiträgen führen. Es sorgt für eine koordinierte Versorgung, da der Primärarzt die gesamte Krankengeschichte des Patienten kennt und doppelte oder unnötige Untersuchungen bei verschiedenen Ärzten vermieden werden. Allerdings haben Privatversicherte in Tarifen mit einem Primärarztmodell nicht die freie Arztwahl. Sie müssen gegebenenfalls eine Überweisung einholen, bevor sie einen Facharzt konsultieren können.

Nun verleiht der kürzlich geschlossene Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSU und SPD dem Primärarztprinzip auch in der gesetzlichen Krankenversicherung eine neue Dynamik. Darin einigten sich die Parteien auf „ein verbindliches Primärarztsystem bei freier Arztwahl durch Haus- und Kinderärzte in der hausarztzentrierten Versorgung (HZV) und im Kollektivvertrag”. Kann diese Entwicklung ein Argument für einen Wechsel in die PKV sein?

Vor- und Nachteile

Das Primärarztprinzip kann zu günstigeren Beiträgen in der privaten Krankenversicherung führen. Der Primärarzt sorgt für eine koordinierte Versorgung des Patienten. So können Fehldiagnosen vermieden werden, die entstehen, wenn Patienten direkt einen „falschen” Facharzt aufsuchen. Ein Beispiel ist ein Patient, der unter Rückenschmerzen leidet und deshalb intuitiv einen Orthopäden aufsucht, obwohl die Ursache neurologischer Natur ist. Mit Blick auf das gesamte Gesundheitssystem, kann das Primärarztprinzip dazu beitragen, dass sich Fachärzte auf komplexere Fälle konzentrieren können, da weniger Routinebehandlungen an sie weitergeleitet werden.

Allerdings haben Versicherte im Primärarztmodell nicht die freie Arztwahl, was für viele ein entscheidendes Argument für eine PKV ist. Sie müssen zunächst eine Überweisung einholen, bevor sie einen Facharzt konsultieren können. Wenn sie das nicht tun und direkt einen Facharzt aufsuchen, drohen ihnen Leistungskürzungen von bis zu 25 %.

Marktüberblick

Bei der Vielzahl von Anbietern und Tarifen gibt es selbstverständlich auch in den AVBs die unterschiedlichsten Regelungen zum Primärarztprinzip. So heißt es beispielsweise:

• "Für ambulante Heilbehandlung ... beträgt die Erstattung des Rechnungsbetrages ... 100 %, wenn die Erstbehandlung und Überweisung an einen Facharzt durch einen der oben aufgeführten Ärzte erfolgt ...  75 %, wenn die vorgenannten Voraussetzungen nicht erfüllt werden"

• "75% für ambulante Heilbehandlung ... durch Ärzte einschließlich verordneter Arznei- und Verbandmittel bzw. 100 % für ambulante Heilbehandlung ... durch Ärzte einschließlich verordneter Arznei- und Verbandmittel, wenn für die Behandlung ein Facharzt für Allgemeinmedizin, für Gynäkologie, für Augenheilkunde, für Kinder- und Jugendmedizin oder ein Not- bzw. Bereitschaftsarzt in Anspruch genommen wird oder der Versicherte von einem der vorgenannten Ärzte zur Weiterbehandlung an einen anderen Facharzt überwiesen wird.

•  "Arztbehandlungen zu 100 % bei Behandlung durch Primärarzt ...  Wird die Erstbehandlung nicht durch einen Primärarzt durchgeführt, reduziert sich die Erstattung ... auf 80 %."

Die Unterschiede liegen im Detail und lassen sich nur bedingt differenziert darstellen. In der Regel muss das Primärarztprinzip in Vergleichsrechnern aktiv ausgeschlossen werden. Die Formulierungen in den AVBs des INTER QualiMed Premium sind an dieser Stelle deutlich kundenfreundlicher, da sie die freie Arztwahl nicht einschränken.

Wichtig für Ihre Beratung

Der INTER QualiMed Premium verzichtet auf ein Preis-Leistungsverzeichnis und erstattet Heilmittel ohne Höchstbeträge zu 100%. So schützen Sie Ihre Kunden vor einer zukünftigen Inflation der Kosten für Heilmaßnahmen.