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Heilmittel in der PKV
So schützen Sie Ihre Kunden vor Inflation.
Heilmittel sind medizinische Leistungen oder Behandlungen, die dazu dienen, Krankheiten zu heilen oder zu lindern, die Gesundheit zu fördern oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern. Es handelt sich um ärztlich verordnete, therapeutische Maßnahmen, die von Gesundheitsfachberufen wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten oder Logopäden erbracht werden.
Kosten für Heilmittel
Die Kosten für Heilmittel in Deutschland sind in den letzten Jahren deutlich gestiegen – und zwar in einem Ausmaß, das weit über die reine Zunahme der Patientenzahlen oder Verordnungen hinausgeht.
Laut dem Verband der Ersatzkassen (vdek) beliefen sich die Ausgaben für Heilmittel in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Jahr 2024 auf 13,3 Milliarden Euro. Das entspricht einem Anstieg von rund 9,2 % gegenüber dem Vorjahr.
Der Heilmittelbericht 2024 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) weist für die durchschnittlichen Kosten pro Verordnung eine Verdopplung von 161,35 Euro im Jahr 2014 auf 324,86 Euro im Jahr 2023 aus.
Ursachen des Anstiegs
Der Kostenanstieg kann nicht durch mehr Verordnungen, Patienten oder intensivere Therapien erklärt werden. Hauptursache ist die Preissteigerung durch gesetzliche Neuregelungen, insbesondere die Angleichung der Vergütungssätze an die höchsten regionalen Preise.
Auch die gestiegenen Preise für Leistungen in den Bereichen Physio-, Ergo-, Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie sowie Podologie tragen zum Anstieg bei. In den letzten zehn Jahren haben sich diese Bereiche besonders auffällig entwickelt.
- Podologie: +146 %
- Ergotherapie: +130 %
- Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie: +120 %
Die höchsten Kosten je Verordnung verursachten 2023 Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapien mit 704,10 Euro, gefolgt von Ergotherapien mit 644,46 Euro.
Fall aus der Praxis
Schädel-Hirn-Trauma nach Fahrradunfall
Eine 36-jährige Frau zog sich bei einem Fahrradunfall ein schweres Schädel-Hirn-Trauma zu. Zur vollständigen Genesung waren nach dem Krankenhausaufenthalt über mehrere Monate hinweg umfangreiche ambulante Heilbehandlungen notwendig. Allein die Physiotherapie umfasste 60 Anwendungen pro Monat. Die Kosten dafür beliefen sich auf 2.740 Euro. Außerdem standen monatlich zehn logopädische Behandlungen auf dem Plan, die mit 880 Euro zu Buche schlugen. Hinzu kamen zehn Behandlungen durch einen Ergotherapeuten für insgesamt 530 Euro. Die Kosten im ersten Behandlungsmonat beliefen sich auf 4.150 Euro.
Marktüberblick
Bei der Vielzahl von Anbietern und Tarifen gibt es selbstverständlich auch in den AVBs die unterschiedlichsten Regelungen zur Erstattung von Heilmitteln. So heißt es beispielsweise:
- Kosten ambulanter Heilbehandlung
Erstattet werden die Kosten ambulanter Heilbehandlungen
Heilmittel
Heilmittel sind die zur Beseitigung oder Linderung von Krankheiten oder Unfallfolgen dienenden Anwendungen oder Behandlungen durch staatlich geprüfte Angehörige von Heilhilfsberufen (z.B. Masseure).
Selbstbehalt
Heilmittel maximal 20 Euro je Heilmittel an einem Behandlungstag - Ambulante Heilbehandlung
75 % für Heilmittel gemäß den in der Heilmittelliste genannten Leistungsinhalten und Höchstsätzen. - Heilmittel, Logopädie, Ergotherapie
Erstattungsfähig sind die Kosten für Logopädie, Ergotherapie und Podologie sowie die nachstehend aufgeführten Heilmittel / Therapien:
Massagen, Inhalationen, Krankengymnastik und Übungsbehandlungen, Hydrotherapie und Packungen, Elektrotherapie, Lichttherapie sowie Kältetherapie und Wärmebehandlung.
Die Kosten der Leistungen des Logopäden und Ergotherapeuten einschließlich der Wegegebühren werden bis zu den Regelhöchstsätzen der entsprechenden Leistungsziffern der geltenden GOÄ erstattet.
Die Erstattung beträgt 75 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrags.
Die Beispiele zeigen, wie unterschiedlich die Regulierung von Heilmittelkosten am Markt erfolgt. In Vergleichsrechnern lassen sich die Leistungen nur bedingt differenziert darstellen. Ein Häkchen in der Übersicht bei „Heilmitteln” bedeutet nicht in jedem Tarif den gleichen Leistungsumfang. Die Formulierungen in den AVBs des INTER QualiMed Premium sind an dieser Stelle deutlich kundenfreundlicher.
Wichtig für Ihre Beratung
Als Versicherungsmakler ist es für Sie essenziell, Ihre Kunden beim Abschluss einer PKV über die finanziellen Auswirkungen von Selbstbehalten, geschlossenen Heilmittellisten oder Erstattungshöchstsätzen aufzuklären. In schwerwiegenden Krankheitsfällen können auf Ihre Kunden zusätzliche Kosten in vierstelliger Höhe zukommen. Optimal sind daher Tarife, die auf Preis- und Leistungsverzeichnisse und Selbstbehalte verzichten.
- Geschlossene Heilmittellisten können die Genesung Ihrer Kunden erschweren, da sie keinen Zugang zu benötigten therapeutischen Maßnahmen erhalten oder die Kosten hierfür selbst tragen müssen.
- Die eingangs aufgezeigte Kostenentwicklung von Heilmitteln zeigt, dass der Verzicht auf ein Preisverzeichnis einen Inflationsschutz für Ihre Kunden darstellt.
