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Mit PKV-Tarifen ohne Begrenzungen der Gebührenordnungen
Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) sind zentrale Rechtsverordnungen, die die Abrechnung ärztlicher Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland regeln. Diese Verordnungen sind nicht nur für die direkte Abrechnung zwischen Arzt und privat versicherten Patienten relevant, sondern spielen auch für Versicherungsmakler, die ihre Kunden im Bereich der privaten Krankenvollversicherung beraten, eine entscheidende Rolle.
Grundprinzipien der GOÄ und GOZ
- Einfachsatz bis Regelhöchstsatz
Jede ärztliche Leistung hat einen Basiswert ("Einfachsatz"), der je nach Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand der Behandlung vom 1,0-fachen (Einfachsatz) bis zum 2,3-fachen Satz (Regelhöchstsatz) gesteigert werden kann. - Höchstsatz
In bestimmten Fällen können Ärztinnen und Ärzte den 3,5-fachen Satz, den sogenannten Höchstsatz, abrechnen. Hierfür ist jedoch eine ausführliche schriftliche Begründung erforderlich, die dem Patienten zur Weiterleitung an seine private Krankenversicherung ausgehändigt wird. - Über Höchstsatz
Honorare, die über den 3,5-fachen Satz hinausgehen, können durch eine gesonderte Vereinbarung zwischen Arzt und Patient festgelegt werden. Diese muss vor der Behandlung schriftlich fixiert und von beiden Seiten unterschrieben werden.
Da sich der medizinische Fortschritt in einem rasanten Tempo entwickelt, können die Gebührenordnungen nicht alle Leistungen enthalten. In derartigen Fällen besteht die Möglichkeit, eine sogenannte Analogabrechnung zu erstellen. Die erbrachten Leistungen werden dabei mit den Gebührenziffern vergleichbarer Leistungen aus dem Gebührenverzeichnis abgerechnet.
Praktische Beispiele:
Überschreitung der Gebührensätze
Ein häufiges Szenario in der privaten Krankenvollversicherung ist die Überschreitung der genannten Höchstsätze der GOÄ/GOZ bei komplexen Behandlungen oder auch innovativen und modernen Behandlungsmethoden durch spezialisierte Fachärzte. So kann beispielsweise ein renommierter Chirurg für eine komplizierte Operation mehr als den 3,5-fachen Satz seiner erbrachten Leistungen abrechnen.
Patienten müssen mit ihrem behandelnden Arzt die entsprechende Honorarvereinbarung unterzeichnen. Zu diesem Zeitpunkt sollten sie sich sicher sein, dass der abgeschlossene Tarif auch die vollen Leistungen abdeckt. Ansonsten entstehen den Patienten hohe Zusatzkosten.
Die INTER hat für den INTER QualiMed Premium die Übernahme der Kosten klar und für Kunden sehr verständlich geregelt. Die Leistung erfolgt über die Höchstsätze der Gebührenordnung hinaus.
| Honorarforderung | IQMP: Erstattung über Höchstsatz | Andere Tarife: Begrenzung auf 3,5-fachen Satz | Andere Tarife: Eigenanteil | |
|---|---|---|---|---|
Stationäre Behandlung | 2.045 Euro | 2.045 Euro | 1.489 Euro | 556 Euro |
Zahnbehandlung | 1.506 Euro | 1.506 Euro | 1.054 Euro | 452 Euro |
Honorarforderung
Stationäre Behandlung
Kniegelenkersatz
2.045 Euro
7-facher Satz für Hauptleistung
Zahnbehandlung
Einzelimplantat
1.506 Euro
5-facher Satz
IQMP: Erstattung über Höchstsatz
Stationäre Behandlung
Kniegelenkersatz
2.045 Euro
Zahnbehandlung
Einzelimplantat
1.506 Euro
Andere Tarife: Begrenzung auf 3,5-fachen Satz
Stationäre Behandlung
Kniegelenkersatz
1.489 Euro
Zahnbehandlung
Einzelimplantat
1.054 Euro
Andere Tarife: Eigenanteil
Stationäre Behandlung
Kniegelenkersatz
556 Euro
Zahnbehandlung
Einzelimplantat
452 Euro
Wichtig für Ihre Beratung
Für Sie als Versicherungsmakler ist es essenziell, Ihren Kunden diese Strukturen in Verbindung mit möglichen Kosten und Erstattungsgrenzen zu erläutern. Insbesondere das Wissen um die Bedingungen für eine Überschreitung des Regelhöchstsatzes oder sogar des Höchstsatzes ist wichtig, da dies erhebliche finanzielle Auswirkungen auf Ihre Versicherten haben kann. Optimal sind daher Tarife, die auch über die Höchstsätze der GOÄ und GOZ hinaus leisten.
- Niedrige Steigerungssätze können Ihren Kunden in der PKV den Zugang zu Spezialisten erschweren, da diese in der Regel höher abrechnen.
Ihre PKV-Kunden erwarten eine erstklassige medizinische Versorgung ohne Zuzahlungen, wie sie in der GKV üblich sind. Hohe Eigenanteile bei Behandlungen führen eher zu Irritationen.
